Rak kože

Rak kože

MALIGNI MELANOM

Maligni melanom spada u zloćudne  tumore koji nastaju iz melanocita. Gotovo uvijek se pojav na koži, no može nastati i na ostalim dijelovima tijela u kojima se nalaze melanociti. Može se razviti na prethodno normalnoj koži ili malignom promjenom postojećih madeža. Incidencija posljednjih nekoliko desetljeća pokazuje značajan porast u Hrvatskoj ali i u ostalim zemljama svijeta.

Ukoliko primjetite madež koji se prezentira kao nepravilno tamno pigmentirana kožna promjena koja je narasla ili se počela mijenjati u nekom proteklom periodu, a osim promjene u veličini i izgledu vrlo često se može javiti i svrbež. To su znakovi koji vas moraju upozoriti da se javite na pregled dermatologu. Prilikom pregleda služimo se ABCDE pravilom (asimetrija, borders- rubovi, color - promjena boje, diameter - promjer veći od 6mm, elevacija/evolucija – uzdignutost iznad razine ostale kože, promjena veličine, krvarenje i svrbež). Prilikom pregleda također koristimo dermatoskopiju gdje se na povećanju mogu pratiti najsitnije promjene na madežu te se slike mogu arhivirati radi buduće usporedbe.

Boja kože, svijetla put, plave oči, izloženost UV zrakama te česte opekline od sunca u mladosti su rizični faktori za razvoj melanoma. Također ovdje spadaju i neka druga stanja kao veliki urođeni madeži ili pak sindrom displastičnih madeža.

Prognoza bolesti ovisi o debljini primarnog tumora (T klasifikacija), prisutnosti površinske ulceracije, zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova (N klasifikacija), broju mitoza na 1mm2 (patohistološki pokazatelj), prisutnosti satelitskih i in-tranzitnih čvorova (kožne ili potkožne metastaze u blizini primarne promjene) te prisutnosti udaljenih metastaza (M klasifikacija). 

Klinički i patohistološki podtipovi melanoma

Razlikujemo pet  osnovnih tipova melanoma: lentigo maligna (melanoma in situ), lentigo maligna melanoma, površinsko šireći melanom, nodularni melanom i akrolentiginozni melanom.

Lentigo maligna (LM)

Radi se o in situ melanomu koji je smješten u epidermisu i nije probio bazalnu membranu. Ovaj oblik melanoma najčešće se susreće kod osoba u šestom i sedmom desetljeću života, posebno u području lica.

Lentigo maligna melanom (LMM)

Karakterizira ga polagan rast i u pravilu se javlja na dijelovima kože izloženima suncu.

Površinsko šireći melanom (SSM-Superficial spreading melanoma)

To je najčešći klinički oblik melanoma  i nalazimo da u oko 70% svih melanoma. Nastaje u mlađoj životnoj dobi, najčešće između 30. i 50. godine. U velikom postotku se može povezati da nastaje iz melanocitnih ili displastičnih nevusa.

Nodularni melanom (NM)

Zastupljen je u oko 15 i 30% svih melanoma. Najčešće nastaje u srednjoj životnoj dobi, i to najčešće na trupu, glavi i vratu. Obično vrlo rano uđe u vertikalnu fazu rasta što mu omogućava prodiranje u dublje slojeve kože i rano metastaziranje.

Akrolentiginozni melanom (ALM)

U crnoj radi čini i do 70% svih melanoma. Najčešće se susreće u trećoj životnoj dobi, češće u muškaraca.

Subungvalni melanom najčešće zahvaća nožni palac te melanom koji može zahvatiti sluznicu nosne i usne šupljine, vulve i anorektalno područje su rijetki tipovi melanoma.

Određivanje stadija bolesti

Debljina primarnog tumora prije se određivala prema Clarku (I – promjena u epidermisu, II – zahvaća papilarni dermis, III – ispunjava čitav papilarni dermis, IV –zahvaća retikularni dermis, V – zahvaća subkutis) i Breslowu (I - tumor debljine do 0,75mm, II 0,76mm-1,5mm, III 1,51mm-4mm, IV >4mm), no danas se koristi  TNM klasifikacija koja uz debljinu primarnog tumora u obzir uzima i ostale najvažnije prognostičke faktore kao što je pristunost ulceracije, broj mitoza.

Kirurško liječenje

Ekscizija primarnog tumora s odgovarajućom širinom ruba danas je standardni kirurški protokol uz biopsiju limfnog čvora čuvara u određenim stadijima.

Kod stadija 0  i Ia (melanoma in situ, T1a)  radi se reekscizija ožiljka (ukoliko prilikom primarne ekscizije nije postignut adekvatan rub), a radiološka obrada ili kirurška biopsija regionalnih limfnih čvorova nije potrebna. 

Kod tumora T1b i debljih, osim reekscizije ožiljka indicirana je i biopsija limfnog čvora čuvara (sentinel čvor)  – vađenje i patohistološka analiza prvog limfnog čvora koji drenira limfu iz područja odstranjene promjene.  U slučaju pozitivnog nalaza (metastaze) sentinel čvora (ili potvrđenih regionalnih metastaza preoperativnom radiološkom i citološkom obradom)  indicira se disekcija kompletnih limfnih čvorova zahvaćene regije. U slučaju negativnog nalaza biopsije sentinel čvora potrebno je kontinuirano praćenje bolesnika (fizikalni pregled, uzv, rtg, laboratorijski testovi – prve tri godine svakih 3-6 mjeseci).

LIJEČENJE MELANOMA

Kad je u pitanju liječenje malignog melanoma najbitnije je otkriti ga na vrijeme i potom kirurški odstraniti tumor zajedno s odgovarajućom zonom zdravog tkiva oko tumora. Svaka druga terapija ove bolesti daje slabije rezultate, iako se u zadnje vrijeme pojavljuje sve više lijekova različitog i potencijalno učinkovitog djelovanja.

KEMOTERAPIJA

Kemoterapija je način liječenja raka pri kojem se koriste različiti kemijski lijekovi za ubijanje ili spriječavanje rasta tumorskih stanica. U terapiji malignog melanoma ovaj oblik liječenja već dugo je prisutan, ali je nedostatne učinkovitosti, osobito kad se primjenjuje na klasičan način.  S obzirom na tu činjenicu razvili su se neki drugačiji načini prmjene tih lijekova u situacijama kad  je to moguće.

Naime, kad se kemoterapija uzima  na usta ili u obliku injekcije ili infuzije, lijekovi ulaze u cirkulaciju i dolaze do svih tumorskih stanica ma gdje one bile u tijelu i njihova koncentracija je otprilike ujednačena u svim dijelovima tijela.  Ovakav način liječenja zove se sustavna terapija, jer djeluje na tijelo u cjelini.

Kad se kemoterapija aplicira direktno npr. u moždanu tekućinu ( likvor) ili u  neki drugi organ ili tjelesnu šupljinu kao što je trbušna šupljina, lijekovi dominantno djeluju u tom području. To se zove regionalna terapija. 

Jedan od oblika regionalne terapije koji se koristi u terapiji malignog melanoma koji je smješten na ekstremitetima je i hipertermijska perfuzijska terapija ekstremiteta.

Ovom metodom lijek se doprema točno na mjesto gdje se javio tumorski proces na ruci ili  nozi.  Cirkulacija se u tom području privremeno prekida podvezivanjem krvnih žila, a lijek se u visokoj koncentraciji doprema do mjesta nastanka tumora i ubija tumorske stanice.

Način primjene kemoterapije ovisi,naravno,  o stadiju bolesti i mjestu nastanka malignog procesa te o mogućnostima centra za liječenje.  O potrebitosti kemoterapije odlučuje liječnik onkolog nakon kirurškog liječenja.

ZRAČENJE

Radijacijska terapija koristi visokoenergetske x-zrake ili drugu vrstu zraka za ubijanje tumorskih stanica ili spriječanje njihovog rasta.

Postoje dvije temeljne vrste zračenja. Vanjsko zračenje koristi  uređaje koji stvaraju ionizirajuće zračenje i koje šalju te zrake prema tumoru. Unutarnje zračenje koristi radioaktivne supstance u obliku igala,  zrna, žica ili katetera koji se plasiraju direktno ili blizu tumora. Tip zračenja ovisi o tipu i stadiju tumora koji se liječi.

Kod malignog melanoma zračenje se kao metoda prvog izbora primjenjuje samo u situacijama kad nije moguće kirurško liječenje. Također se primjenjuje  kao nadopuna terapije nakon uklanjanja tzv. dezmoplastičnog melanoma te u slučaju širenja melanoma u regionalne limfne čvorove.

BIOLOŠKA TERAPIJA

Biološka terapija je oblik liječenja koji koristi pacijentov imunološki sustav za ubijanje stanica raka. Tvari stvorene u tijelu ili u laboratorijima koriste se za direktno ili indirektno jačanje  imunološkog sustava oboljele osobe.  Ovaj oblik terapije zove se i bioterapija ili imunoterapija.

Interferon i interleukin-2 (IL-2) su tipovi bioterapeutika koji se koriste kod melanoma. Interferon pogađa diobu stanica raka i usporava rast tumora. IL-2 pojačava rast i aktivnost mnogih stanica imunološkog sustava, osobito limfocita  koji mogu napasti i ubiti tumorsku stanicu.  Njihova primjena u mnogim situacijama danas se nije pokazala pretjerano učinkovitom, ali se kao terapijska mogućnost i dalje održava.

Tumor nekrozis faktor (TNF) terapija je tip biološke terapije melanoma koja se korsiti u kombinaciji s drugim metodama. TNF je protein stvoren u  bijelim krvnim stanicama kao odgovor na infekciju ili angtigen. Tumor nekrozis faktor može se  proizvesti i u laboratoriju te primjenjivati u terapiji raka.

CILJANA TERAPIJA

Ciljana terapija je oblik liječenja koji koristi lijekove ili supstance za identifikaciju ili napad specifičnih stanica raka bez ugrožavanja normalnih, zdravih stanica. Sljedeći tipovi ciljane terapije se koriste ili su u fazi istraživanja učinkovitosti u terapiji melanoma:

Terapija monoklonskim protutijelima: terapijski način koji koristi protutijela stvorena u laboratoriju iz jednog tipa imunih stanica. Ta antitijela mogu identificirati tvar na stanici raka ili normalnoj stanici koja pomaže rastu te stanice. Antitijela se vežu za tu supstancu i ubijaju tumorsku stanicu, blokiraju njezin rast  ili spriječavaju njeno širenje. Monoklonska protutijela daju se u infuziji. Mogu se koristiti sama ili u kombinaciji s lijekovima nosačima, toksinima ili radiokativnom tvari direktno u tumorsku stanicu.  Mogu se primjenjivati i s kemoterapijom kao adjuvantna terapija. Ipilimumab je monokolonsko protutijelo koje se koristi u terapiji melanoma, a još ih se jako mnogo ispituje u tu svrhu.

Inhibitori prijenosa signala. Ovi lijekovi blokiraju signal koji se prenosi od jedne molekule do druge unutar stanice. Blokiranje tih signala može ubiti tumorsku stanicu. Vemurafenib je inhibitor prijenosa signala koji se koristi za liječenje nekih pacijenata s uznapredovalim melignim melanomom ili za liječenje tumora koji se ne mogu kirurški ukloniti. 

Onkolitička virusna terapija: Oblik ciljne terapije koji je u fazi istraživanja u liječenju malignog melanoma. Ova terapija koristi viruse koji inficiraju i ubijaju tumorske stanice, a normalne stanice ne napadaju. Nakon ove terapije mogu se primjeniti i kemoterapija i zračenje  da bi se ubilo više tumorskih stanica. Ioako je bila obećavajuća ova terapija još uvijek nije pokazla zadovoljavajući učinak, odnosno učinkovitost bolju od lijekova koji se već primjenjuju u terapiji malignog melanoma.

Inhibitori angiogeneze: Ovaj oblik terapije također se istražuje u terapiji melanoma. Inhibitori angiogeneze blokiraju rast novih krvnih žila. U liječenju raka, oni se mogu dati preventivno da bi se spriječio nastanak novih krvih žila koje su potrebne za daljnji rast raka.

Najvažniji lijekovi čije je djelovanje potvrđeno kod liječenja malignog melanoma su:

• Aldesleukin
• Dabrafenib
• Dakarbazine
• DTIC-Dome (Dakarbazin)
• Intron A (Recombinantni Interferon Alfa-2b)
• Ipilimumab
• Mekinist (Trametinib)
• Peginterferon Alfa-2b
• PEG-Intron (Peginterferon Alfa-2b)
• Proleukin (Aldesleukin)
• Recombinantni Interferon Alfa-2b
• Sylatron (Peginterferon Alfa-2b)
• Tafinlar (Dabrafenib)
• Trametinib
• Vemurafenib
• Yervoy (Ipilimumab)
• Zelboraf (Vemurafenib

Lijekovi su poredani po abecednom redu i s generičkim nazivom, a u zagradama su njihova zaštićena imena.