IZBORNIK
ODABERI TEMU
Rak tijela (trupa) maternice većinom nastaje iz stanica sluznice koja s unutarnje strane oblaže maternicu (endometrij), pa se naziva i rak endometrija. Rak endometrija obično pogađa žene nakon menopauze.
Rak tijela maternice petnaesti je po učestalosti pojavnosti među ženama u svijetu. Pojavnost raka tijela maternice je češća u razvijenijim zemljama. Dobno standardizirana stopa incidencije u Europi je u 2022. godini bila 15,5, a Sjevernoj Americi 22,3 na 100.000 žena.
Rak tijela maternice je u razvijenijim zemljama najčešći rak ženskog spolnog sustava i javlja se u 1 od 30 žena. Rak jajnika se primjerice pojavljuje u 1 u 80 žena, a rak vrata maternice u manje od 1 na 100 žena. Rak tijela maternice odnosno karcinom endometrija, češći je od karcinoma jajnika, karcinoma vrata maternice, karcinoma vagine i karcinoma stidnice (vulve) zajedno.
Incidencija i smrtnost od raka tijela maternice u svijetu su značajno u porastu u posljednjih 10 godina. Ovo sijelo raka je isto tako u porastu i u svim razvijenim zemljama EU i bilježi se značajan porast, a primjerice u Ujedinjenom Kraljestvu se bilježi porast od 1990. do danas za čak 59%.
Prema podacima registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u Hrvatskoj u posljednjih desetak godina godišnje oboli prosječno 735 žena (raspon 637 do 817), a 161 ih nažalost umre od ovog sijela bolesti (raspon od 113 do 195).
U Hrvatskoj je 2022. godine rak tijela maternice zauzeo četvrto mjesto po učestalosti, nakon raka dojke, debelog crijeva i pluća, s ukupno 7 % svih malignoma kod žena. Broj novootkrivenih slučajeva tijekom 2022. godine iznosio je 817, sa stopom pojavnosti od 40,9 na 100.000 žena. Pojavnost raka tijela maternice u Hrvatskoj je u porastu, dok smrtnost ima stabilan trend.
Važno je znati prepoznati rane simptome ove bolesti s ciljem pravovremenog liječenja, jer ne postoje rutinski i probirni testovi za njegovo otkrivanje u početnoj fazi bolesti kao što su to primjerice Papa testiranje i HPV testiranje za otkrivanje raka vrata maternice. Važno je rano otkrivanje jer u I. stadiju bolesti izlječenje je u oko 90 %.
Rizik od razvoja raka tijela maternice povećava se s godinama, a najveća učestalost obolijevanja zabilježena je u žena starijih od 50 godina.
Prosječna dob žena s karcinomom tijela maternice je 61 godina, ali od 5 % do 30 % karcinoma tijela maternice pojavljuje se u žena prije menopauze dok su u generativnoj životnoj dobi.
Rak tijela maternice ima karakteristične simptome – vodeći simptom raka tijela maternice je neregularno i neredovito krvarenje te krvarenje u postmnenopauzi.
Čimbenici rizika za rak tijela maternice su poznati, a na neke od njih se načinom života može djelovati, odnosno rizik od dobivanja karcinoma endometrija može se smanjiti izbjegavanjem uvjeta i aktivnosti za koje se smatra da povećavaju rizik.
Sedamdesetih godina je u SAD došlo do dramatičnog porasta pojavnosti raka tijela maternice što se tumačilo korištenjem lijekova koji sadrže samo estrogene bez progesterona kao nadomjesne terapije nakon menopauze. Rizik za razvoj karcinoma tijela maternice uz hormonsku nadomjesnu terapiju koja se sastojala samo od estrogena porastao je za 10 do 20 puta. Nakon znanstvenih dokaza o riziku estrogenskih nadomjestaka u postmenopauzi razvili su se nadomjesci u kojima se koriste kombinirano i istovremeno i estrogeni i progesteroni kojima se čak smanjuje učestalost raka tijela maternice. Nakon te spoznaje i uvođenja progesterona u terapiju zajedno s estrogenima dolazi do stagnacije pojavnosti raka tijela maternice.
U posljednjem desetljeću pojavnost karcinoma tijela maternice opet je u strmom porastu u EU, SAD-u i Kanadi, a njegova krivulja rasta zrcali porast učestalosti pretilosti. Svako povećanje BMI (Body Mass Indeks tj. Indeksa Tjelesne Mase ) za 5 kg /m2 povećava rizik za rak tijela maternice za 62 %. Danas se debljina i pretilost smatra najvećim čimbenikom rizika za rak tijela maternice.
Biološki uvjeti koji rezultiraju visokom razinom estrogena, ali ne i progesterona koji također predstavljaju rizik za ovu vrstu raka uključuju sljedeće:
Žene s bolestima poput sindroma policističnih jajnika, šećerne bolesti, visokog tlaka također imaju povišeni rizik za rak tijela maternice.
Kod žena koje u obiteljskoj anamnezi u prvoj rodbinskoj liniji (npr. majka, sestra) imaju oboljele od karcinoma tijela maternice također raste rizik za rak čak i do 60 %.
Otkrivene su i mutacije gena koje nose rizik za karcinom tijela maternice od kojih MSH6 mutacija nosi najveći rizik.
Žene koje nisu rađale također imaju povišeni rizik za rak tijela maternice.
Postoje dva tipa raka tijela maternice za koje, čini se, postoje različiti rizici.
Čimbenici rizika
Predstavlja oko 90 % karcinoma tijela maternice. Njegov je rizik pojavnosti jako vezan za pretilost, hormonski ovisan karcinom dojke, korištenje estrogena ili lijekova sličnih estrogenima poput tamoksifena. Tamoksifen je lijek (trgovačko ime je Nolvadex) koji se najčešće koristi u liječenju raka dojke. Spada u skupinu lijekova poznatih kao selektivni modulatori estrogenskih receptora.
Isto tako postoji povećani rizik i kod žena koje nisu rađale i koje su uzimale samo estrogene bez gestagena (progesterona) ili su imale rak jajnika koji je izlučivao estrogene.
Oko 76 % sijela ovog raka javlja se u postmenopauzi.
Simptomi i nalazi pretraga ultrazvukom
Vodeći simptom je neregularno i neredovito krvarenje te krvarenje u postmnenopauzi.
Na ultrazvuku (UZV) se najčešće prikazuju kao hipertrofičan (povećanje ili zadebljanje) i inhomogen (tkivo nije jednoliko, već je različito u strukturi i gustoći) endometrij u postmenopauzi – odnosno zadebljanje i nepravilnosti u strukturi sluznice tijela maternice, zatim zadebljan, nejasan odnos prema miometriju, različite tvorbe od kojih su najčešći polipi i submukozni miomi.
Color doplerom nalazimo povećan broj krvnih žila kroz koje krv lakše prolazi (pojačana vaskularizacija s niskim otporom protoka krvi). Trodimenzionalnim (3D) ultrazvukom kompletiramo ultrazvučnu dijagnostiku.
To su karcinomi tijela maternice koji su slabo diferencirani i koji nisu ovisni o estrogenima. Najčešće nastaju iz atrofičnih (smanjenje ili slabljenje nekog tkiva ili organa zbog nedostatka prehrane, bolesti ili starenja) i tankih endometrija. Predstavlja manje od 10 % karcinoma tijela maternice.
Čimbenici rizika
Nerađanje, pretilost, karcinom jajnika izgleda nisu rizični čimbenici za razvoj tipa II karcinoma trupa maternice. Pretilost je, izgleda, u obrnutoj korelaciji s pojavnosti tipa II karcinoma trupa maternice.
Postojanje drugih primarnih tumora su rizični čimbenici za razvoj tip II karcinoma tijela maternice poput raka dojke i raka debelog crijeva. Pojavljuje se češće u žena sa hereditarnim nonpolipoznim rakom debelog crijeva – Lynch sindrom. Oko 86 % žena je u postmenopauzi.
Simptomi i nalazi pretraga ultrazvukom
Vodeći simptom je neregularno i neredovito krvarenje te krvarenje iz maternice u postmenopauzi i to najčešće iz tankog endometrija .
Na ultrazvuku se najčešće prikazuju poput tankog atrofičnog (smanjenje ili slabljenje tkiva ili organa zbog nedostatka prehrane, bolesti ili starenja)endometrija nejasne granice prema mišićnom sloju trupa maternice (miometriju), a color doplerom nalazimo povećanu količinu krvnih žila (pojačanu vaskularizaciju).
Dijagnoza raka tijela maternice uglavnom se postavlja na temelju:
Za prevenciju je bitna informiranost o čimbenicima rizika. Na neke čimbenike rizika za razvoj raka tijela maternice se načinom života može djelovati, odnosno rizik od dobivanja karcinoma endometrija može se smanjiti izbjegavanjem uvjeta i aktivnosti za koje se smatra da povećavaju rizik.
Na primjer, s obzirom da pretilost i visoki krvni tlak povećavaju rizik od karcinoma endometrija, gubitak težine, redovito vježbanje i zdrava prehrana mogu biti korisni u smanjenju rizika.
Primarna prevencija za karcinom tijela maternice je gubitak tjelesne težine.
Primarna prevencija Lynch sindroma i obiteljskog opterećenja je oralna hormonalna kontracepcija.
Za sekundarnu prevenciju odnosno rano otkrivanje važno je poznavanje ranih simptoma (nenormalno krvarenje ili iscjedak iz uterusa) i u slučaju pojave simptoma odlazak ginekologu kako bi se pravovremeno postavila dijagnoza i započelo liječenje.
Dakle, posebno je važno rano uočiti nepravilna maternična krvarenja.
Nepravilna maternična krvarenja su najraniji i vrlo očiti simptom raka tijela maternice.
Svako krvarenje iz maternice u postmenopauzi je neregularno krvarenje i razlog za žurni posjet liječniku.
Obzirom da je oko 5 do 30 % karcinoma trupa maternice u žena u premenopauzi, u generativnoj životnoj dobi, potrebno je prepoznati nepravilno krvarenje iz maternice i bez odgađanja posjetiti liječnika.
Prema programu mjera zdravstvene zaštite iz osnovnog zdravstvenog osiguranja za Republiku Hrvatsku propisani su:
Jedan od najčešćih razloga posjeta ginekologu (oko 30 % ) su nepravilna krvarenja iz maternice.
Svako krvarenje iz maternice u postmenopauzi smatra se nepravilnim i razlog je za žurni posjet liječniku,
U žena koje imaju nepravilno krvarenje iz maternice u premenopauzi je ono koje odstupa u učestalosti, volumenu i dužini trajanja materničnog krvarenja.
Prikazati ćemo FIGO – Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara (franc. Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique) klasifikaciju urednog menstrualnog krvarenja, a odstupanja se smatraju nepravilna ili abnormalna maternična krvarenja.
Kod odstupanja od pravilnih kravrenja potrebno je žurno posjetiti liječnika.
Krvarenje može biti:
Označava period od prvog dana jedne menstraucije do prvog dana druge menstruacije. Uredan menstrualni ciklus traje od 24 do 38 dana, a menstrualni ciklusi kraći ili duži mogu predstavljati simptome bolesti rodnice, vrata maternice, tijela maternice, jajnika ili poremećaje hormonalnog statusa.
Uredna dužina menstrualnog krvarenja je 2 do 8 dana. Krvarenje kraće od 2 dana naziva se Hypomenorrhea (stanje u kojem žena ima oskudno ili rijetko menstrualno krvarenje, odnosno krvarenje koje je slabije nego što je uobičajeno), a duže od 8 dana Hypermenorrhea – stanje u kojem žena ima vrlo obilno menstrualno krvarenje, koje traje duže nego što je uobičajeno.
Volumen menstrualnog krvarenja teže se točno procjenjuje zato što je količina menstrualnog krvarenja subjektivna kategorija, ali smatra se da je 10 ili više higijenskih uložaka dnevno preobilno menstrualno krvarenje ili ako je ukupan volumen menstrualnog krvarenja kroz sve dane menstuacije veći od 80 ml također se radi o preobilnom krvarenju. Upotrebom menstrualnih čašica može se točno izmjeriti volumen krvarenja tijekom menstruacije.
Pojačano krvarenje smatra se i ono s ugrušcima kao i kada se tijekom 2 sata krvlju natope 2 higijenska uloška ili 2 tampona.
U žena generativne životne dobi najčešći uzrok anemije i manjka željeza je preobilno menstrualno krvarenje. Stoga je indirektni pokazatelj preobilnog materničnog krvarenja je anemija i manjak željeza.
Varijabilnost dužine ciklusa smatra se normalnim ako je razlika u dužini trajanja između ciklusa manja od 9 dana.
Prvo menstrualno krvarenje (menarche ) očekuje se najčešće do navršene 15. godine života.
Izostanak menstrualnog krvarenja smatra se nakon 3 mjeseca bez menstruacije.
Česti uzrok nabrojanih nepravilnosti materničnog krvarenja u žena generativne dobi je i trudnoća. Stoga se prilikom posjeta ginekologu, u žena reproduktivne dobi između ostalog, dijagnosticira odnosno isključuje i moguća trudnoća.
Nepravilna krvarenja iz maternice klasificiraju se po uzroku. Takva klasifikacija pomaže i liječnicima i pacijentima u razumijevanju i dijagnosticiranju različitih stanja koja mogu uzrokovati abnormalna krvarenja odnosno pružaju objašnjenje o kakvoj je nepravilnosti krvarenja riječ.
PALM- COIEN je sustav za klasifikaciju uzroka nepravilnog krvarenja kod žena, prema FIGO klasifikaciji.
PALM označava strukturne uzroke (one koji se mogu vidjeti ili dijagnosticirati putem pregleda ili ultrazvuka):
P – polyp (polipi – izrasline na sluznici maternice)
A – adenomyosis (adenomioze, stanje u kojem se tkivo koje oblaže unutrašnjost maternice- endometrij- počinje pojavljivati unutar mišićnog sloja maternice na mjestima gdje normalno ne bi trebalo biti, što može uzrokovati nelagodu i bolove: bolne menstruacije, obilna krvarenja, bolovi u donjem dijelu trbuha
L – leiomyoma (miomi na maternici, benigni tumori maternice)
M – malignancy and hyperplasia (maligne bolesti i hiperplazije/povećanja: premaligne promjene sluznice maternice, premaligne ili maligne promjene na vratu maternice ili drugih dijelova reproduktivnog sustava poput promjena na jajnicima )
COEIN označava funkcionalne uzroke, odnosno one koji nisu povezani s vidljivim strukturnim promjenama, već s hormonskim i drugim funkcionalnim problemima:
C – coagulopathy (koagulopatije, poremećaji zgrušavanja krvi)
O – ovulatory disorders (poremećaji ovulacije i hormonalni poremećaji)
I – iatrogeno (uzrokovani liječenjem ili medicinskim zahvatima, poput kontracepcije ili primjenom lijekova ili drugih biomedicinskih pripravaka i dodataka prehrani, postojanjem intrauterinih uložaka)
E – endometrial (endometrioza, poremećaji u sluznici maternice)
N – not yet classified (još uvijek neklasificirano, kad uzrok nije jasno utvrđen)
Istraživanja su pokazala da su miomi i poremećaji ovulacije najčešći uzrok neregularnih krvarenja u žena generativne životne dobi.
Prekanceroze i rak sluznice maternice, u populaciji žena mlađih od 50 godina, čine 10 % uzroka neregularnih krvarenja.
Dokazano je da je rak sluznice endometrija prouzročio krvarenje u 5 do 10% žena u postmenopauzi.
Prilikom pojave neregularnog menstrualnog krvarenja (izostanci ili vrlo obilno krvarenje ili produženo menstrualno krvarenje) preporuča se ginekološki pregled, dijagnoza i liječenje.
Obraćajte pozornost na svoje tijelo i prepoznajte odstupanja od uobičajenog funkcioniranja. Ginekološki karcinomi imaju upozoravajuće simptome, a isto tako i karcinom tijela maternice.
Kod invazivnog karcinoma endometrija, liječenje se može razlikovati ovisno o karakteristikama oboljele osobe i tipu i proširenosti karcinoma, a obično uključuje kombinaciju operacije, radioterapije, kemoterapije i povremeno uzimanje lijekova sličnih progesteronu. Liječenje se provodi u onkološkim centrima s multidisciplinarnim timovima na čelu kojeg je ginekološki onkolog.
Autori:
Renata Dragun, dr. med, specijalist ginekologije i porodništva, prim. Tatjana Nemeth Blažić, dr. med., specijalist epidemiologije
Recenzija:
doc. dr. sc. Mario Puljiz, dr. med.