Melanom je jedan od najagresivnijih zloćudnih tumora kože koji nastaje iz melanocita, stanica kože koje proizvode melanina – pigment koji daje boju našoj koži, kosi i očima. Najčešće se javlja na koži, no može se razviti i na drugim dijelovima tijela gdje su prisutni melanociti. Može nastati na prethodno zdravoj koži ili pak kao posljedica zloćudne preobrazbe postojećih madeža.

Epidemiologija melanoma u Hrvatskoj i svijetu

Tijekom posljednjih desetljeća učestalost melanoma bilježi značajan porast, kako u Hrvatskoj, tako i u ostatku svijeta.

Dobno standardizirana stopa incidencije u 2022. godini u svijetu je bila 3,2, u Sjevernoj Americi 16,3, a u Europi 10,4 na 100.000 stanovnika. U Sjevernoj Europi je stopa incidencije bila 18,0, a u Zapadnoj Europi 14,4 na 100.000 stanovnika.

Melanom je u Hrvatskoj 2022. godine bio među deset najčešćih vrsta raka, kako kod žena, tako i kod muškaraca. Bio je šesti najčešći rak u obje skupine, s udjelom od 4% svih malignih tumora kod žena i muškaraca. Tijekom 2022. godine zabilježeno je 994 novih slučajeva melanoma – 458 žena i 536 muškaraca. Stopa incidencije bila je 25,78 na 100.000 stanovnika, pri čemu je kod žena iznosila 22,96, a kod muškaraca 28,81 na 100.000 stanovnika.

 

Čimbenici rizika za melanom

Čimbenici rizika za razvoj melanoma uključuju svijetlu put, plave oči, izloženost UV zrakama te učestale opekline od sunca u djetinjstvu. Dodatni rizični faktori su veliki urođeni madeži te sindrom displastičnih madeža.

Osobe u većem riziku za razvoj melanoma uključuju:

• Osobe svijetle puti s pjegicama koje teško tamne na suncu.
• Osobe s velikim brojem madeža, osobito ako su ti madeži nepravilni, višebojni ili promjera većeg od 6 mm.
• Osobe s pozitivnom obiteljskom anamnezom na melanom.
• Ljude koji su često doživjeli opekline od sunca, osobito u djetinjstvu.
• Korisnike solarija, osobito one koji su počeli koristiti solarij prije 35. godine života (obasjavanje u solarijima ne samo da ima učinak na tamnjenje kože, nego pospješuje preuranjeno starenje kože i nastanak tumora)

 

Simptomi melanoma

Ako madež izgleda kao nepravilna, tamno pigmentirana promjena na koži koja se povećala ili promijenila oblik u određenom vremenskom razdoblju, a uz to se može javiti i svrbež, važno je što prije otići kod dermatologa na pregled.

 

Rano otkrivanje, bolja prognoza

Simptomi koji mogu ukazivati na melanom uključuju promjene na postojećim madežima, poput:

• Promjene veličine, oblika, boje ili ruba
• Pojavu svrbeža, osjetljivosti ili boli
• Krvarenje, ulceraciju ili širenje pigmentacije izvan rubova madeža
• Iznenadnu pojavu novih pigmentiranih tvorbi na koži

Ako primijetite bilo koji od ovih simptoma, odmah se obratite dermatologu, jer rano otkrivanje melanoma značajno povećava mogućnosti izlječenja.

 

Abeceda melanoma – znakovi upozorenja

ABCDE pravilo pomaže u ranom prepoznavanju melanoma i uključuje sljedeće znakove:

A – (engl. asymmetry) – asimetrija:  pojava asimetričnog oblika/izgleda madeža koji je prethodno bio simetričan (svi dijelovi madeža više nisu jednaki)

B – (engl. borders) – rubovi: nepravilni, nazubljeni ili nejasno ograničeni rubovi madeža (čini se da se rubovi stapaju s okolnom kožom ili nisu okrugli ili ovalni)

C – (engl. color) – boja: prisutnost više nijansi boja u jednom madežu (npr. smeđa, crna, crvena, promjene boje postojećeg madeža, osobito širenje smeđe, crne, crvene, bijele ili plave pigmentacije ili boje koja se bitno razlikuje ili je tamnija od boje ostalih madeža osobe)

D – (engl. diameter) – promjer: povećanje promjera madeža na 6 mm ili više

E – (engl. elevation) – uzdignuće: promjena u visini madeža ili razvoj uzdignuća

E (engl. evolution) – evolucija, promjena: novi madež u osobe iznad 30 godina ili mijenjanje postojećih madeža

Ako primijetite jedan ili više ovih znakova, preporučuje se što prije konzultirati obiteljskog liječnika ili dermatologa radi pregleda i daljnjih uputa.

 

Dijagnoza

Tijekom pregleda primjenjujemo ABCDE  pravilo za procjenu zloćudne preobrazbe madeža koje uključuje procjenu slijedećih parametara:

• asimetriju (A – asymmetry)
• nepravilne rubove (B – borders)
• promjene u boji (C – color)
• promjer veći od 6 mm (D – diameter)
• uzdignutost iznad razine kože ili evoluciju u obliku promjene veličine, krvarenja i svrbeža (E – elevation/evolution)

Također koristimo dermatoskopiju, koja omogućuje detaljan pregled madeža pod povećanjem, a slike se mogu pohraniti radi praćenja promjena u budućnosti.

 

Klinički i patohistološki podtipovi melanoma

Razlikujemo pet  osnovnih tipova melanoma: lentigo maligna (melanoma in situ), lentigo maligna melanoma, površinsko šireći melanom, nodularni melanom i akrolentiginozni melanom.

 

Lentigo maligna (LM)

Riječ je o melanomu in situ, koji se nalazi unutar epidermisa i nije probio bazalnu membranu. Ovaj oblik melanoma najčešće se dijagnosticira kod osoba u šestom i sedmom desetljeću života, posebno na licu.

 

Lentigo maligna melanom (LMM)

Ovaj tip melanoma karakterizira spor rast te se u pravilu pojavljuje na dijelovima kože koji su dugotrajno izloženi suncu.

 

Površinsko šireći melanom (SSM – eng. superficial spreading melanoma)

Najčešći je oblik melanoma, koji čini otprilike 70% svih slučajeva. Najčešće se javlja u mlađoj odrasloj dobi, između 30. i 50. godine života. U velikom broju slučajeva može nastati iz postojećih melanocitnih ili displastičnih madeža.

 

Nodularni melanom (NM)

Predstavlja između 15% i 30% svih melanoma. Najčešće se pojavljuje u srednjoj životnoj dobi, a lokaliziran je ponajprije na trupu, glavi i vratu. Ovaj tip melanoma rano prelazi u vertikalnu fazu rasta, što mu omogućuje prodiranje u dublje slojeve kože i povećava rizik od ranog metastaziranja.

 

Akrolentiginozni melanom (ALM)

Kod osoba crne rase ovaj oblik melanoma čini čak do 70% svih slučajeva. Najčešće se dijagnosticira u trećoj životnoj dobi, a češći je kod muškaraca.

Subungvalni melanom najčešće zahvaća nožni palac, dok su rijetki oblici melanoma koji se mogu razviti na sluznici nosne i usne šupljine, vulve te anorektalnog područja.

 

Određivanje stadija bolesti

Ranije se debljina primarnog tumora procjenjivala prema Clarkovoj i Breslowovoj klasifikaciji:

Klasifikacija po Clarku:

1. stupanj – promjena ograničena na epidermis
2. stupanj – tumor prodire u papilarni dermis

III. stupanj – ispunjava cijeli papilarni dermis

1. stupanj – doseže retikularni dermis
2. stupanj – prodire u subkutis

 

Klasifikacija po Breslowu:

1. stupanj – debljina tumora do 0,75 mm
2. stupanj – 0,76 mm – 1,5 mm

III. stupanj – 1,51 mm – 4 mm

1. stupanj – veći od 4 mm

 

Liječenje melanoma

Najvažniji čimbenik u liječenju malignog melanoma je pravovremeno otkrivanje i kirurško uklanjanje tumora zajedno s odgovarajućim dijelom zdravog tkiva. Ostali terapijski pristupi, iako se neprestano razvijaju i poboljšavaju, i dalje imaju slabiju učinkovitost u usporedbi s kirurškim zahvatom. No, posljednjih godina pojavljuju se novi lijekovi s potencijalno boljim terapijskim rezultatima.

Kirurško liječenje

Standardni kirurški postupak u liječenju melanoma uključuje eksciziju primarnog tumora uz osiguranje adekvatne širine sigurnosnog ruba. U određenim stadijima bolesti provodi se i biopsija limfnog čvora čuvara radi procjene eventualnog širenja tumora.

 

 

 Kirurški pristup prema stadiju bolesti

U stadijima 0 i Ia (melanom in situ, T1a) provodi se reekscizija ožiljka ako prilikom primarne ekscizije nije postignut adekvatan sigurnosni rub. Radiološka obrada ili kirurška biopsija regionalnih limfnih čvorova u ovom stadiju nije potrebna.

Kod tumora T1b i debljih, osim reekscizije ožiljka, indicirana je i biopsija sentinel limfnog čvora – postupak u kojem se uklanja i patohistološki analizira prvi limfni čvor koji drenira limfu iz područja odstranjenog tumora. Ako nalaz sentinel čvora potvrdi prisutnost metastaza ili ako su regionalne metastaze potvrđene preoperativnim radiološkim i citološkim pretragama, potrebno je kirurško odstranjenje svih limfnih čvorova u zahvaćenoj regiji.

U slučaju negativnog nalaza sentinel biopsije, preporučuje se redovito praćenje bolesnika, koje uključuje fizikalne preglede, ultrazvuk, rendgensku dijagnostiku i laboratorijske testove – tijekom prve tri godine u intervalima od 3 do 6 mjeseci.

Kemoterapija

Kemoterapija je metoda liječenja raka koja se temelji na primjeni lijekova koji uništavaju ili usporavaju rast tumorskih stanica. U liječenju malignog melanoma koristi se već dugi niz godina, ali klasičan način primjene pokazuje ograničenu učinkovitost. Zbog toga su razvijene alternativne metode primjene u situacijama kada je to moguće.

Sustavna kemoterapija – kada se lijekovi primjenjuju oralno, injekcijama ili infuzijom, ulaze u krvotok i ravnomjerno se raspoređuju po cijelom tijelu, djelujući na sve tumorske stanice, bez obzira na njihovu lokaciju.

Regionalna kemoterapija – kada se lijek primjenjuje izravno u određeni organ ili tjelesnu šupljinu (npr. u moždanu tekućinu ili trbušnu šupljinu), omogućujući povećanu koncentraciju lijeka u zahvaćenom području.

Jedan od specifičnih oblika regionalne kemoterapije koji se koristi kod melanoma na ekstremitetima je hipertermijska perfuzijska terapija ekstremiteta. Ovim postupkom lijek se dostavlja izravno na područje tumora na ruci ili nozi, pri čemu se privremeno prekida cirkulacija u zahvaćenom ekstremitetu podvezivanjem krvnih žila. Na taj način postiže se visoka koncentracija citostatika na mjestu tumorskog procesa, čime se povećava učinkovitost liječenja.

Način primjene kemoterapije ovisi o stadiju bolesti, lokalizaciji tumora te mogućnostima centra za liječenje. O potrebi za kemoterapijom odlučuje onkolog, najčešće nakon kirurškog zahvata.

 

Zračenje

Radioterapija koristi visokoenergetske X-zrake ili druge vrste zračenja za uništavanje tumorskih stanica ili zaustavljanje njihova rasta.

Postoje dvije osnovne vrste zračenja:

• Vanjsko zračenje – primjenjuje se pomoću uređaja koji stvaraju ionizirajuće zračenje i usmjeravaju ga prema tumoru.
• Unutarnje zračenje – koristi radioaktivne tvari u obliku igala, zrna, žica ili katetera, koji se postavljaju izravno u tumor ili u njegovu blizinu.

 

Vrsta zračenja odabire se ovisno o vrsti i stadiju tumora.

Kod malignog melanoma, radioterapija se ne koristi kao terapija prvog izbora, osim u slučajevima kada kirurško liječenje nije moguće. Također se primjenjuje kao dopunska terapija nakon uklanjanja tzv. dezmoplastičnog melanoma te u situacijama kada se melanom proširio na regionalne limfne čvorove.

 

Biološka terapija

Biološka terapija, poznata i kao bioterapija ili imunoterapija, koristi imunološki sustav pacijenta za borbu protiv stanica raka. U liječenju se primjenjuju tvari koje se prirodno stvaraju u tijelu ili se proizvode u laboratoriju, a cilj im je izravno ili neizravno potaknuti imunološki odgovor organizma.

 

Ciljana terapija

Ciljana terapija koristi specifične lijekove ili supstance kako bi identificirala i napala stanice raka, a pritom ne oštećuje zdrave stanice. Neki od tipova ciljane terapije koji se primjenjuju ili su u fazi istraživanja za liječenje melanoma uključuju:

Terapija monoklonskim protutijelima – metoda koja koristi laboratorijski proizvedena protutijela koja prepoznaju specifične molekule na tumorskim stanicama. Kada se vežu na ciljanu molekulu, mogu uništiti tumorsku stanicu, zaustaviti njezin rast ili spriječiti daljnje širenje. Monoklonska protutijela primjenjuju se infuzijom, samostalno ili u kombinaciji s kemoterapijom, toksinima ili radioaktivnim tvarima. Ipilimumab je jedno od monoklonskih protutijela koja se koriste u liječenju melanoma, a istražuju se i mnogi drugi kandidati.

Inhibitori prijenosa signala – lijekovi koji blokiraju prijenos signala između molekula unutar stanice, što može dovesti do uništenja tumorske stanice. Vemurafenib je primjer inhibitora prijenosa signala koji se koristi za liječenje pacijenata s uznapredovalim malignim melanomom ili u slučajevima kada tumor nije moguće kirurški ukloniti.

Onkolitička virusna terapija – eksperimentalna metoda liječenja melanoma koja koristi viruse modificirane tako da selektivno inficiraju i uništavaju tumorske stanice, dok zdrave stanice ostaju netaknute. Nakon ove terapije može se dodatno primijeniti kemoterapija ili zračenje kako bi se uništio preostali tumor. Iako je pokazala određene obećavajuće rezultate, njezina učinkovitost još nije dokazana kao superiorna u odnosu na već dostupne lijekove za melanom.

Inhibitori angiogeneze – lijekovi koji sprječavaju stvaranje novih krvnih žila, čime se onemogućuje opskrba tumora kisikom i hranjivim tvarima potrebnim za njegov rast. Ova terapija još uvijek prolazi istraživanja kako bi se utvrdila njezina učinkovitost u liječenju melanoma.

 

Prognoza

Prognoza bolesti ovisi o debljini primarnog tumora (T klasifikacija), prisutnosti ulceracije na površini, zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova (N klasifikacija), broju mitoza na 1 mm² (patohistološki parametar), prisutnosti satelitskih i intranzitnih metastaza (kožne ili potkožne metastaze u neposrednoj blizini tumora), kao i o postojanju udaljenih metastaza (M klasifikacija).

 

 

Prevencija melanoma

Zaštita kože od UV zračenja ključna je za prevenciju melanoma. UV zračenje dolazi i iz prirodnog izvora, sunca, ali i iz umjetnih izvora poput solarija. Štetni učinci izlaganja UV zrakama akumuliraju se tijekom života, stoga je prevencija izuzetno važna u svim dobnim skupinama.

Kako se zaštititi?

1. Izbjegavajte sunčanje sredinom dana: Sunčeve UV zrake najintenzivnije su između 10 i 16 sati. Tijekom ovog razdoblja preporučuje se boravak u sjeni ili u zatvorenom prostoru. Ako ste na otvorenom, osigurajte dodatnu zaštitu.
2. Nosite odgovarajuću odjeću: Laka, svijetla odjeća, šeširi širokog oboda koji prekrivaju lice i vrat, te sunčane naočale s UV zaštitom smanjuju izloženost kože i očiju UV zrakama.
3. Koristite kreme za zaštitu od sunca: Kreme s visokim zaštitnim faktorom (SPF 30 ili više) nanesite 20-30 minuta prije izlaganja suncu i obnavljajte svaka dva sata, te nakon plivanja ili znojenja. Birajte proizvode koji štite i od UVA i od UVB zraka.
4. Izbjegavajte solarije: Solariji emitiraju visoko koncentrirane UV zrake koje znatno povećavaju rizik od melanoma i drugih zloćudnih tumora kože. Posebice su opasni za mlade ljude.
5. Razumno se izlažite suncu: Sunčeva svjetlost donosi brojne zdravstvene koristi, uključujući proizvodnju vitamina D, no prekomjerno izlaganje može imati ozbiljne posljedice. Zdrava ravnoteža je ključna.
6. Posebna pažnja za djecu i adolescente: Djeca mlađa od 15 godina posebno su osjetljiva na učinke UV zračenja jer se njihova koža još razvija. Preporučuje se nošenje zaštitne odjeće i nanošenje krema za sunčanje prilagođenih njihovom osjetljivom tipu kože.

 

Što učiniti nakon sunčanja?

Ako ste proveli puno vremena na suncu, važno je pravilno se pobrinuti za kožu:

• Hladite kožu: Hladni oblozi mogu ublažiti crvenilo i osjećaj neugode.
• Hidratacija: Koristite hidratantne kreme koje sadrže aloe veru ili hijaluronsku kiselinu za umirivanje kože.
• Izbjegavajte daljnje izlaganje suncu dok koža ne zacijeli.
• Pratite stanje kože i obratite se liječniku ako primijetite promjene.

 

Što treba redovito činiti?

Samopregled kože

• lica
• vlasišta (uz primjenu ogledala)
• prsa i leđa
• ruku i nogu

 

 

Što treba gledati?

Promjene na koži koje su nove ili izmijenjene  – abeceda melanoma

• pojava nepravilnog i nesimetričnog oblika madeža
• nepravilni, nazubljeni ili nejasno ograničeni rubovi madeža
• smeđa boja postaje crna, srvenkasta ili plava
• rub madeža se širi i izdiže; pojava novih madeža kod odraslih; tvorba krvari i ne zacjeljuje

 

Zaključak

Unatoč svim naprednim i suvremenim terapijama, uznapredovali melanom ne možemo smatrati potpuno izlječivim. Suvremene terapije bolest drže pod dobrom kontrolom i produžuju razdoblje do ponovnog povratka bolesti. Upravo zbog toga je najvažnije prepoznati melanom u najranijoj fazi njegova razvoja kada je potpuno izlječenje gotovo sigurno.

U tom kontekstu ponovno naglašavamo ključne znakove i promjene na madežima ili pojavu novih pigmentiranih lezija na koži koje mogu ukazivati na početni izlječiv stadij melanoma (abeceda melanoma).

Melanom je bolest koja se može prevenirati odgovornim ponašanjem na suncu i redovitim praćenjem promjena na koži. Edukacija o rizicima, pravilna zaštita i rano otkrivanje ključni su koraci za očuvanje zdravlja kože. Čuvajte svoju kožu – ona pamti svako izlaganje suncu!

 

Autori:

akademkinja prof. dr. sc. Mirna Šitum, dr. med., spec. dermatovenerologije Mislav Mokos, dr. med., prim. Tatjana Nemeth Blažić, dr. med. spec. epidemiologije